全国三级综合医院病历案例评析

作者简介

《卫生部病历评比精选:全国三级综合医院病历案例评析》精选了2010年度各省推荐参与住院病历质量复评活动的部分归档病案。编载病案含内科、外科、妇产科及死亡病案四个系列。《卫生部病历评比精选:全国三级综合医院病历案例评析》收录病案按书写格式整理为整体类、项目类。整体类即住院病历应有的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等；项目类即前述各项内容单列，如现病史、首次病程记录等。

书籍目录

第一篇  书写规范及案例评析第一章  入院记录第二章  病程记录  第一节  首次病程记录  第二节  日常病程记录  第三节  上级医师首次查房记录  第四节  上级医师日常查房记录  第五节  会诊记录  第六节  疑难危重病例讨论记录  第七节  交接班记录  第八节  转科记录  第九节  有创诊疗操作记录第三章  围术期相关记录  第一节  术前小结  第二节  术前讨论  第三节  麻醉术前访视记录  第四节  麻醉记录  第五节  手术记录  第六节  手术安全核查记录  第七节  手术清点记录  第八节  术后首次病程记录  第九节  麻醉术后访视记录第四章  出院(死亡)记录  第一节  出院记录  第二节  死亡记录  第三节  死亡病例讨论记录第五章  护理相关记录  第一节  病重(病危)患者护理记录  第二节  医嘱  第三节体温单第六章  知情同意书  第一节  手术同意书  第二节  麻醉同意书  第三节  输血知情同意书  第四节  特殊检查、特殊治疗知情同意书  第五节  病危(重)通知书第七章  辅助检查报告单第八章  合理用药第九章  打印病历第十章  病案首页第二篇  卫生部病历书写规范等文件第十一章  卫生部《病历书写基本规范》第十二章  卫生部《电子病历基本规范》附录  病历质量评价标准

章节摘录

版权页：第一篇 书写规范及案例评析第一章 人院记录【基本规范】一、人院记录是指患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为人院记录、再次或多次人院记录、24小时内出院记录、24小时入院死亡记录。二、入院记录、再次或多次人院记录应当于患者人院后24小时内完成，24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。三、入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

图书封面

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