医生的精进
出版日期:2015-8
ISBN:9787213067826
作者:阿图·葛文德
页数:222页
作者简介
日益攀升的医患纠纷、说不清的诊疗性骚扰、棘手的医疗事故、高额的医疗费、不平等的收入……当新手医生阿图成为独当一面的葛文德医生，当医术已经远远无法解决问题，他与他的医者同伴如何面对？接下来还有哪些挑战等待着他？最真实的“医者仁心”故事正在上演。
与专注于现象的第一部相比，第二部对医疗体系内的诸多问题及其可能性进行了更深入的思考。精湛医术只是进入医者殿堂的第一步，走进这一行，便要迎接外人所不知的考验。
适合医疗界人士、政策制定者和普通大众阅读。
书籍目录
楔子 从专业到出众
第1部分 勤奋
1.洗手这回事
赛麦尔维斯任职的医院每年约有3000名产妇分娩，死亡率超过了20%，这是相当惊人的。相形之下，在家分娩的产妇的死亡率竟然只有1%。赛麦尔维斯判断，医生是造成这一结果的罪魁祸首，他们用手四处传播细菌。
2.“扫荡”行动
我们在乌帕尔哈拉村找到了得了小儿麻痹的小女孩。她才一岁半，有一张忧郁的脸庞，头发剪得短短的，戴着小小的金耳环。她在妈妈的怀里动来动去，软弱无力的双腿垂悬在裙子底下。她的妈妈就站在我们面前，面无表情。
3.战地医生
美军的外科医生分析了外伤日志后，发现士兵失明的比例出奇地高。原来士兵们觉得军方配发的护目镜很丑，“看起来就像老农民戴的”。后来，军方顺从民意，改用看起来又酷又帅的威利牌防爆护目镜。士兵眼睛受伤的比例立刻有了明显下降。
第2部分 正直
4.医疗中的性骚扰
诊断胆结石时，如果病人穿着衬衫，只要下摆拉起来、露出肚子让我检查就还好办；万一遇到穿紧身裤或连衣裙的，就得把裙子拉到脖子下方，紧身裤脱到膝盖以下，这会让我们两个都很尴尬，恨不得钻进地洞里。
5.医疗官司
因医疗纠纷导致官司缠身是医生的梦魇，碰上这种事，医师往往激愤填膺，大叹倒霉，然而这种事还是屡见不鲜。在像外科和产科这种高风险的科室里，每个医生平均每6年会碰上一次。
6.薪酬的奥秘
一个星期，他只排一天门诊，从上午9点半看到下午3点半，平均每周做6台手术，专精内视镜手术。我问他，这样可以赚多少?“净赚吗?”他说：“以去年来说，大概赚了120万美元。”
7.死刑室里的医生
1992年，连续谋杀3人的罪犯哈丁被送进毒气室，此次死刑足足耗时11分钟，哈丁才死亡。现场的恐怖无以名状，在场的记者因为惊吓过度而嚎啕大哭，首席检察官当场呕吐，监狱长坚持说，如果不改用其他方式行刑，他就辞职。
8.一个都不要放弃
不管早产的新生儿如何弱小不堪，看来毫无希望，还是需要给他们静脉注射，用上人工呼吸器。大多数早产儿尽管在出生之时只有1~1.5公斤左右，但绝大多数不但可以存活下来，而且能正常健康地发育，靠的就是医生愿意为他们而战。
第3部分 创新
9.产房里的故事
阿普伽的手提包里总放着一把手术刀和一条管子，万一在路上碰到有人倒下，需要做紧急气管切开术，就可派上用场。她还真在路上帮过十来个这样的病人。她最常挂在嘴上的一句话就是：“争分夺秒，做自己该做的事。”
10.钟形曲线
我在一家医院的外科服务，每一个同事都认为我们的外科是全美最 好的，可是我们有证据证明我们治疗病人的成绩确实是全美第一高分吗?没有。职业棒球队有胜负纪录，企业每嫉妒都有收益报表，医生的成绩单呢?
11.印度之行
我在去印度之前，心想自己是美国训练出来的医生，或许可以传授一招半式给当地的医生。后来我才发现，一般印度外科医生本领高强，要比我知道的任何一个西方国家外科医生都厉害。
后记 走向优秀
译者后记
内容概要
(美)阿图·葛文德
白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者。
《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯 一的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。
发布书评
精彩书评 (总计5条)
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关键词：洗手、塞麦尔维斯、产褥热、七步洗手法、夏洛特公主、产钳、循环医学。普通老百姓没有知识，没有条件，没有资源，是不是不能搞创新？两个例子，一正一反：1、太监蔡伦，发明了造纸术。2、油条小贩，发明了在油条里放洗衣粉使油条炸的又大又蓬松。中国的教育使我们觉得创新就像做难题，难题就是那种你解不出来就是死活解不出的那种，对于能解出这些难题的人来说，我们除了崇拜、佩服，什么招也没有。例如《三国演义》里面的诸葛亮，近乎妖。那真是这样的吗？国内著名外科大夫裘法祖如是说：才不近仙者不可为医，德不近佛者不可为医。——仙者才为医。国外著名外科大夫阿图·葛天德：《医生的修炼》、《医生的精进》。——医学只是技术活。一、洗手常识：医院里洗手是为了防止病菌感染。1、洗手的问题十九世纪中期，医疗效果最好，医疗设备最健全，医护人员水平最高的研究型医院——维也纳总医院出了一个问题：产科病房病死率极高，居然达到了10%，十个里面就有一个不能活着出来。同时大夫塞麦尔维斯的病房里的病死率是整个医院里面最高的。塞大夫把所有的流程都标准化之后，还是没有解决。但有一次他出差四个月考察，回来发现病死率下降了。他思来想去是可能跟自己的手有关，就要求病房里的所有人都用氯溶液洗手，结果奏效了，病死率从10%降到了1%。产褥热：典型的由致病细菌感染导致产妇产后高烧不退，恶心呕吐，过几天甚至死亡的病。1847年，塞麦尔维斯开始在维也纳宣传洗手；1850年，他在一次宣传洗手演讲中爆发，说其他不洗手的医生都是罪人，那些产妇的生命都是这些医生葬送的。结果他越发不招人待见，十几年的宣传未见成效。但是医学界现在还是公认他为流行病学的鼻祖。20年后，巴斯德最早发现了微生物和致病的关系；李斯特严谨的阐述了洗手消毒与致病的关系。这才在医学界达成了共识。直到现在洗手消毒仍然是一个大问题，外科手术能做到严格消毒，但是在手术室外面之后用规范的七步洗手法消毒太复杂，而且皮肤受不了，很难坚持执行下去。今天的医院有了高浓度的酒精凝胶用来洗手，这才让洗手达到标准流程的70%。2、洗手的解决办法美国匹斯堡的一家医院在很短的时间里把这个致病率降到几乎为零。解决的办法：日常严格执行的细碎管理。原理搞清楚是一回事，把原理落实到地又是另外一回事了，洗手这点小事，人类就整整花了150年。二、产科1、产科的问题顺产：胎儿的头部先出来，然后颈部、肩部、身体。难产：胎儿的头部出不来或者胎位不正，臀位、膝位。难产造成的两难问题：保孩子还是保大人？或者两人都保不住。维多利亚时代的由来：英国国王乔治四世只有一个独生女儿——夏洛特公主。这本来是皇室的继承人，但夏洛特公主因为难产而死。因为孩子太大了，8斤重，她生了四天四夜都没生出来，孩子死了，夏洛克公主也接着死了。舆论哗然，接生的大夫受不了刺激，开枪自杀了。乔治四世最后只能把皇位传给弟弟威廉四世，威廉四世又交给了他的侄女——维多利亚女王。2、产科的解决办法17世纪的一个大夫钱伯伦发明了产钳（作用：伸进产道，固定婴儿的头部，一点点的把婴儿扣出来）。但是一直成为了家族的秘密，独门绝技。18世纪这个秘密才被泄漏出来，19世纪才被大规模的推广运用，直到今天，大医院里面这些光怪陆离的设备还不如一个产钳来的重要。科学是大胆假设，小心求证（实验室），从一个理论到现实的思维过程。技术是设定目标，无论什么手段只要达成目标就行，从一个现实到理论的思维过程。数学家，物理学家，化学家是科学家，他们都是面对客观世界的内在规律。医生是匠人，他们面对的是人，以及人身上的病。医学是技术的一个特点：我不知道原理，但是我知道这一招管用。三、系统优化病是人和环境互动的一个非常复杂的产物。治病是针对这个系统进行优化。1、两个问题新生儿：1850年-1950年的100年之间，新生儿的致死率一直没有下降。伤员：伤员在医疗技术没有实质性突破的情况下致死率一直保持在25%左右。2、两个解决办法新生儿：麻醉医生阿普加发明了阿普加评分表，对所有婴儿进行评分，结果把美国的新生儿病死率彻底降下来了。伤员：1.对战场上的伤员进行流水线操作。2.重视大数据的运用（护目镜、止血绷带）。技术是人调动自己一切的想象力，能动性，积极性来解决具体的问题。循证医学强调两点：1.尊重大夫的临床经验；2.尊重病人的个体价值和个体意愿。医学是一种典型的在科学理论指导下的技术工种。四、怎么当一个好的创新者三条要素：1.持续的做。2.系统的做。3.死磕的做。五个例子：1.肿囊性纤维化的治疗。（解决方法：咳嗽和捶背）2.氙气的治疗。（解决方法：长期反复的练习）3.屠呦呦发现青蒿素。4.劳动密集型科研。5.琴伦发现的X射线。人类就是一窝老鼠，往迷宫里一散，每一只老鼠都在夺路狂奔。这些老鼠主要可以分为三类，第一类是跟从者，别的鼠往哪里跑，他们就往哪里跑；第二类是聪明鼠，他们就是知道怎么从这个迷宫里面出去；第三类是笨老鼠，他觉得这条死胡同可以过去，于是拼命的撞，拼命的撞。创新当然会眷顾那些聪明的老鼠，但同时也会眷顾那些笨老鼠，没准他们就撞出了一条路来。————————————————————————————本文为学习《罗辑思维：真实世界的创新》的视频整理而成的笔记。欢迎关注微信公众号e-atom（伊顿EATOM）,同步更新。 本期推荐书目：《医生的精进》【美】阿图·葛天德 -
这是我看了《最好的告别》之后追的葛文德先生的第一本书，我还会去读他的《医生的修炼》。他的经历他的思想他的建议对任何人都是非常有益的。书的前一半让我有一种强烈的感觉，觉得看书是一件多么有趣的事情。就像一次精神旅行，我们可以进入一个完全不同的世界，进入他人的生活。在现实生活中我们认识成百上千，真正了解或者理解的又有几人？看书则不一样，你可以进入到一个人极其隐私的生活，进入到他的内心深处，他对你是完成敞开的。他的喜他的忧他的观点和看法都对你全部展开。即使你只是一个平凡的人，你也可以体验他的伟大。即使你的生活平淡无味，你也可以在书中体会他的无奈和痛苦以及挣扎和后悔。不同的书带领我们进入不同的世界，我们也可以由此了解不同的职业。《杜拉拉升职记》里面我们看到的是高级营销白领的职业生活，《医生的精进》则是讲述美国医生的成长，面临的困境，巨额收入背后的无奈，了解他们和医患之间的矛盾与思考，了解司法干涉给医生所带来的困惑，以及医生们是如何提高自己的技术能力，挽救病人的生命，甚至违背美国医学学会的规定去监狱直接或间接地执行死刑。所有的一切都不是我们表面看到的那么简单，事物背后的深层次原因以及人物内心的波动和挣扎都通过一本本书展现在我们面前，让我们学会理解他人的难处，站在他们的角度思考问题。这样不仅是对他人有好处，更让我们懂得不要轻易生气和埋怨，让自己的内心获得平和。然而，这不仅仅是我看这本书的收获，本书的精神更在于作者不甘平庸的心态。如果你是个普通职业的人你可以甘于平庸，但是你是医生、教师或法官呢？你会希望把你的患病的亲人交给平庸的医生？把你的孩子交给平庸的老师吗？正如作者所说，当赌注是我们或孩子的生命的时候，任何满足于平庸现状的人提供的服务，我们都不想要。如果我们要求别人优秀，为什么不能同样要求自己优秀？作者是印度第二代移民，父母都是医生，他在行医之前特别考查了印度一些落后地区的医疗系统和状况。他发现有限的医疗条件和资源并不会限制一个人成为好医生，只有你有心，巧思多思动手去做，一定会成为优秀的医生，发展出一套行之有效的技术或方法改进医疗结果，做到美国同行无法做到的事情，给人们带来福音。他认为，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。每一个成就的起步都异乎寻常地简单，仅仅来源于医生发现问题的意愿和修正问题的决心。这个道理不仅适应于医学界，对任何行业都是一样的道理，只有用心才会做好。有天赋是重要的，更重要的是对于本职工作的热爱和勤奋，用心想着做好事情，提高效率，改正错误，像对待病人一样对待自己的工作。那么无论做什么都会不甘平庸，做到极致。书的最后一章，作者对读者提出了五点要求——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。抱怨只会带来负面情绪，与其抱怨不如想着如何解决问题。他的第三个建议是：勤于统计。不管我们从事哪一方面的工作，都应该成为自己领域内的“科学家”。你统计的是什么不重要，但你必须得对自己统计的东西感兴趣。如果你对自己感兴趣的东西进行统计，一定会得到一些有趣的收获。他的第四个建议是：笔耕不辍。你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这些都没关系，只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美，但只需添加你对自己领域的一些小小体会。写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。这一点建议似乎为我对自己一点小小爱好的坚持提出了合理的解释和充分的理由。好友评价我写的不好，我咋一听有些惊愕和失望，很快就接受了，因为我不能回避自己内心的想法。爱写和写得好不好没有必然的联系，我不会因为得到负面评价就此放弃，但也没有想着如何提高。写能让我整理自己的想法，面对读过的书经历的生活提炼出自己的一些感受，并不是要成名成家，只是对自己的人生有个交代。我也相信这如同我学语言一样，会有一段瓶颈期，坚持下去一定会有进步！加油！ -
一个比较新奇的伦理学视角，比如医生是否应该协助执行死刑。一个角度：作为医生，或许违背医生的天职，但是作为公民，还是应该支持民选政府的法律吧，作为个人，也是可以支持死刑制度，这样看来协助执行死刑并不一定就是错误，更多是一种价值观的选择。各价值观相互冲突，取法律为最大公约数为底线也是可取的。挖坑待填。
精彩短评 (总计50条)
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在火车上硬座上熬夜看完...蛮有趣，讨论了很多复杂的问题，如医疗赔偿和医生报酬问题。 -
【2016读书计划•壹捌捌】 -
本书比上一本更加深入探讨了医学的现状与未来的发展，看得出来作者的成长、身份的变化 -
比上一本更好。 -
有的医生在为每天繁重的工作和不与之匹配的收入愁眉苦脸，有的医生则在尘土飞扬的破烂小餐馆，喝着廉价啤酒，三五成群地讨论怎样能把手术时间再缩短，手术技术再精进，好让更多病人能接受治疗。如果没有一颗追求卓越为了患者的仁心，请不要选择做医生，世上另有无数职业适合你。 -
从浅显易懂的角度来说，确实是文笔最好的医生，翻译也很棒 -
医患纠纷在哪都是一个问题，现代人医学的误区，以为可以包治百病，其实多数病都治不了，每个病人都不同，每个人生病之后也不同，有些病实在是难以判断，对医生的期望都太高，认为医生是神，再小的概率都能猜中，所以医患纠纷那么多。不是只有中国才有医患纠纷，美国也有，全世界都有 -
三部曲之二 -
读来挺有启发的 -
不仅是医生，很多做事方法、做事态度都是适应于其它职业。 -
对书中写到外科训练的箴言“不相信任何人”印象深刻，编校工作也是如此，假手他人，便有承担他人错误的风险。如果是自己的问题，也错得心服口服。 -
三部曲之二，深夜读完，很畅快 -
比第一本还要好 -
很仔细 原来医学里面有那么多问题 -
关于帮助执行死刑的医生的那一章很值得思考，那是我从没想过的问题。 -
勤奋、正直、创新……把医生的所见所思，写得如侦探小说般精彩。读书、做饭，都是非常好的修炼自己的方式 -
三部曲里最平淡的一本，不及其他两册。 -
根据罗胖的推荐买回来的。可以快读的一本书，比较引人入胜。但是不想之前看的众病之王和心外传奇那么具有系统性。 -
这部更多探讨的是整个制度的思考，有点大，相比起来没有第一部的惊艳，不过依然不枯燥。 -
与《医生的修炼》相比，少了很多切身的案例和细节，偏向于更宏大的对行业和体制的思考。 -
还不错，但是阿图医生三部曲里比较不好的一本了。 -
治疗疾病的方法不是拥有先进的仪器，而是在解决每一个具体的问题时把握好所有看似普通、寻常的细节，我们必须明白这一点。 -
三部曲在这部书中 越来越能感受到葛文德值得赞赏的价值观 所谓精进 可以说是他对自己的要求 也是对别人的期望把 尽管读到这本 我的耐力已减少大半 但是很多他的故事和语录 还是能让人感慨。 -
2016年已读123：完整读完了阿图•葛文德医生的“告别”三部曲，作为这个系列的第二部，本书依旧是关于医学发展、医疗救治及其他周边问题的思考，一方面延续了第一部的相关主题，展现医生在诊断、技术与对关怀方面即仁心仁术的修炼与精进，如通过严格的洗手程序降低感染，前线外科手术小组及转诊制度如何降低战地士兵的伤亡率，阿普伽评分表在救治新生儿方面起到的作用，印度的外科医生如何通过低配置的设备达到高效率的诊治等。另一方面，阿图医生也结合医生的薪酬、医疗诉讼、医疗中的性骚扰、医生参与死刑执行所涉及的医学伦理与道德问题，将医学放置到更广阔的视角中如经济、法律、道义、哲学等层面去思考。他如实呈现了医学中的不确定与不完美，而了解医学本身的限制，尊重这种限制的同时企图去超越种种不确定性，才是医学精进的目标。 -
唉 -
这本介于第一本和最好的告别之前, 比第一本深刻一些, 还说了法律纠纷 死刑室一生 战地一生等这种事~看一下挺不错的, 了解一个和我们每个人的人生都有关系的行业。 -
相比于前面一本《医生的修炼》，这一本从一个更高的角度来阐述医生的自我提升，不止是医术，医德，还需要更宏观的对不同科室，对整个体制的把握，以及使命感。但是有些角度和故事的选取离大众的生活略远，共鸣不如第一本强烈。 -
立意很高，着眼很细。一个医生，如何精进，要从心寻觅。 -
1.医疗很多时候只是折中，医生只能凭自己的经验选择一个自己认为较好的方案，而往往不是最好的方案，治疗效果距离患者药到病除的期待有很大差距，明白这个事实能减少很多医患矛盾；2.清官难断家务事，同样也难断医务事，怎样算失误，怎样算过错，多大的失误能够容忍，这些很难说得清。 -
从资深到专家 印度外科医生之全能那段很触动 -
很少看到医生能在人文关怀视阈下写出这么多具有理性观点和借鉴意义的杂文。医疗决不是机器，品管、品控需要理性与智慧，也需要关怀和悲悯。 -
三部曲系列。作者一开始写东西还是有点缺乏系统性。故事是不错，毕竟医生视角也有点独特。一个个短故事之间没什么联贯性，读起来不是特别容易投入。PS、某认为废除死刑的观点没任何说服力。 -
不如第一本，但还是不乏动人之处，看到产科一节，尤其有感触。 -
现实的思索，对中国医疗大环境也是有参考价值 -
三部曲之二，对医疗行业和医疗制度的思考深刻了许多，但趣味性也比第一本差了许多。 -
当医学科普看 -
阿图医生有明显的进步，视野逐渐放开，对医学有更深刻的见解，可也确实不太接地气了（笑） -
阿图医生2的其他版本
努力成为正向偏差，即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不錣，勇于求变，一个人的是非观是很重要的 -
印度之行的部分让人动容，尽管条件恶劣，医生们还是在种种限制下竭尽所能地提高自己的医术。好医生和坏医生最大的区别，大概是后者只是把行医作为工作，而前者则发自内心地觉得自己是整个医疗体系的一部分，并且能为整个体系做出自己的贡献。 -
这是葛文德的第二本书了，照旧被科普了很多医学知识和内幕，每一章都是一个新的方面。有医疗卫生、贫穷战争等特殊地区的医疗、医疗性骚扰、薪酬（美国体系）、死刑执行（主要为注射死刑）、医生的救世信仰、产妇人群的针对文、美国医疗能力实情等，可以学习的一本书。 -
一个有良心有追求的医生 -
看得有些不耐烦。 -
2017年从北医借阅，三本经典书籍的第二部。 -
喜欢这个作者，医学世家，却并不骄傲，好学不倦！阅读他的书是对生命的思考是对现实医学的反思…… -
太喜欢了 -
死刑那一章记忆尤深 -
如果在高中时期就读到阿图医生的书，我想那时我对自己未来的定位会更清晰些~成为医生的愿望想必是无法实现了吧，人生的这一页终究还是要翻过去啊。 -
相比于医生的修炼，这本书站的高度更高，思考的问题更大，涉及的人更多。开始从整体上思考一整类大的问题，如何避免、如何预防、如何改进，对于不同科目有哪些共性问题需要解决，有哪些其他领域经验值得借鉴，有哪些问题还需要进一步思考等。对于从医人员的做事方法论上，作者给出的几点建议非常具有普适性，我觉得首先葛文德是这样做事这样思考的一个人，然后才是这样做事的一名医生。他如果换做其他行业，也一定会出类拔萃。对于细节的把握和灵敏的分析感知，从修炼到精进，贯穿始终。 -
举步维艰 -
如何才能“走向优秀”，首先是“即兴发问”，多与他人交流。第二个建议是“不要抱怨”。第三个建议是“勤于统计”。第四个建议是“笔耕不辍”。第五个建议是“勇于求变”。这五条建议不仅适合医学人士，对任何意欲在自己的一片天地里创造成绩的人都有借鉴意义。