《医生的精进》书评

怎么当一个好的创新者

关键词：洗手、塞麦尔维斯、产褥热、七步洗手法、夏洛特公主、产钳、循环医学。普通老百姓没有知识，没有条件，没有资源，是不是不能搞创新？两个例子，一正一反：1、太监蔡伦，发明了造纸术。2、油条小贩，发明了在油条里放洗衣粉使油条炸的又大又蓬松。中国的教育使我们觉得创新就像做难题，难题就是那种你解不出来就是死活解不出的那种，对于能解出这些难题的人来说，我们除了崇拜、佩服，什么招也没有。例如《三国演义》里面的诸葛亮，近乎妖。那真是这样的吗？国内著名外科大夫裘法祖如是说：才不近仙者不可为医，德不近佛者不可为医。——仙者才为医。国外著名外科大夫阿图·葛天德：《医生的修炼》、《医生的精进》。——医学只是技术活。一、洗手常识：医院里洗手是为了防止病菌感染。1、洗手的问题十九世纪中期，医疗效果最好，医疗设备最健全，医护人员水平最高的研究型医院——维也纳总医院出了一个问题：产科病房病死率极高，居然达到了10%，十个里面就有一个不能活着出来。同时大夫塞麦尔维斯的病房里的病死率是整个医院里面最高的。塞大夫把所有的流程都标准化之后，还是没有解决。但有一次他出差四个月考察，回来发现病死率下降了。他思来想去是可能跟自己的手有关，就要求病房里的所有人都用氯溶液洗手，结果奏效了，病死率从10%降到了1%。产褥热：典型的由致病细菌感染导致产妇产后高烧不退，恶心呕吐，过几天甚至死亡的病。1847年，塞麦尔维斯开始在维也纳宣传洗手；1850年，他在一次宣传洗手演讲中爆发，说其他不洗手的医生都是罪人，那些产妇的生命都是这些医生葬送的。结果他越发不招人待见，十几年的宣传未见成效。但是医学界现在还是公认他为流行病学的鼻祖。20年后，巴斯德最早发现了微生物和致病的关系；李斯特严谨的阐述了洗手消毒与致病的关系。这才在医学界达成了共识。直到现在洗手消毒仍然是一个大问题，外科手术能做到严格消毒，但是在手术室外面之后用规范的七步洗手法消毒太复杂，而且皮肤受不了，很难坚持执行下去。今天的医院有了高浓度的酒精凝胶用来洗手，这才让洗手达到标准流程的70%。2、洗手的解决办法美国匹斯堡的一家医院在很短的时间里把这个致病率降到几乎为零。解决的办法：日常严格执行的细碎管理。原理搞清楚是一回事，把原理落实到地又是另外一回事了，洗手这点小事，人类就整整花了150年。二、产科1、产科的问题顺产：胎儿的头部先出来，然后颈部、肩部、身体。难产：胎儿的头部出不来或者胎位不正，臀位、膝位。难产造成的两难问题：保孩子还是保大人？或者两人都保不住。维多利亚时代的由来：英国国王乔治四世只有一个独生女儿——夏洛特公主。这本来是皇室的继承人，但夏洛特公主因为难产而死。因为孩子太大了，8斤重，她生了四天四夜都没生出来，孩子死了，夏洛克公主也接着死了。舆论哗然，接生的大夫受不了刺激，开枪自杀了。乔治四世最后只能把皇位传给弟弟威廉四世，威廉四世又交给了他的侄女——维多利亚女王。2、产科的解决办法17世纪的一个大夫钱伯伦发明了产钳（作用：伸进产道，固定婴儿的头部，一点点的把婴儿扣出来）。但是一直成为了家族的秘密，独门绝技。18世纪这个秘密才被泄漏出来，19世纪才被大规模的推广运用，直到今天，大医院里面这些光怪陆离的设备还不如一个产钳来的重要。科学是大胆假设，小心求证（实验室），从一个理论到现实的思维过程。技术是设定目标，无论什么手段只要达成目标就行，从一个现实到理论的思维过程。数学家，物理学家，化学家是科学家，他们都是面对客观世界的内在规律。医生是匠人，他们面对的是人，以及人身上的病。医学是技术的一个特点：我不知道原理，但是我知道这一招管用。三、系统优化病是人和环境互动的一个非常复杂的产物。治病是针对这个系统进行优化。1、两个问题新生儿：1850年-1950年的100年之间，新生儿的致死率一直没有下降。伤员：伤员在医疗技术没有实质性突破的情况下致死率一直保持在25%左右。2、两个解决办法新生儿：麻醉医生阿普加发明了阿普加评分表，对所有婴儿进行评分，结果把美国的新生儿病死率彻底降下来了。伤员：1.对战场上的伤员进行流水线操作。2.重视大数据的运用（护目镜、止血绷带）。技术是人调动自己一切的想象力，能动性，积极性来解决具体的问题。循证医学强调两点：1.尊重大夫的临床经验；2.尊重病人的个体价值和个体意愿。医学是一种典型的在科学理论指导下的技术工种。四、怎么当一个好的创新者三条要素：1.持续的做。2.系统的做。3.死磕的做。五个例子：1.肿囊性纤维化的治疗。（解决方法：咳嗽和捶背）2.氙气的治疗。（解决方法：长期反复的练习）3.屠呦呦发现青蒿素。4.劳动密集型科研。5.琴伦发现的X射线。人类就是一窝老鼠，往迷宫里一散，每一只老鼠都在夺路狂奔。这些老鼠主要可以分为三类，第一类是跟从者，别的鼠往哪里跑，他们就往哪里跑；第二类是聪明鼠，他们就是知道怎么从这个迷宫里面出去；第三类是笨老鼠，他觉得这条死胡同可以过去，于是拼命的撞，拼命的撞。创新当然会眷顾那些聪明的老鼠，但同时也会眷顾那些笨老鼠，没准他们就撞出了一条路来。————————————————————————————本文为学习《罗辑思维：真实世界的创新》的视频整理而成的笔记。欢迎关注微信公众号e-atom（伊顿EATOM）,同步更新。 本期推荐书目：《医生的精进》【美】阿图·葛天德

我的读与写

这是我看了《最好的告别》之后追的葛文德先生的第一本书，我还会去读他的《医生的修炼》。他的经历他的思想他的建议对任何人都是非常有益的。书的前一半让我有一种强烈的感觉，觉得看书是一件多么有趣的事情。就像一次精神旅行，我们可以进入一个完全不同的世界，进入他人的生活。在现实生活中我们认识成百上千，真正了解或者理解的又有几人？看书则不一样，你可以进入到一个人极其隐私的生活，进入到他的内心深处，他对你是完成敞开的。他的喜他的忧他的观点和看法都对你全部展开。即使你只是一个平凡的人，你也可以体验他的伟大。即使你的生活平淡无味，你也可以在书中体会他的无奈和痛苦以及挣扎和后悔。不同的书带领我们进入不同的世界，我们也可以由此了解不同的职业。《杜拉拉升职记》里面我们看到的是高级营销白领的职业生活，《医生的精进》则是讲述美国医生的成长，面临的困境，巨额收入背后的无奈，了解他们和医患之间的矛盾与思考，了解司法干涉给医生所带来的困惑，以及医生们是如何提高自己的技术能力，挽救病人的生命，甚至违背美国医学学会的规定去监狱直接或间接地执行死刑。所有的一切都不是我们表面看到的那么简单，事物背后的深层次原因以及人物内心的波动和挣扎都通过一本本书展现在我们面前，让我们学会理解他人的难处，站在他们的角度思考问题。这样不仅是对他人有好处，更让我们懂得不要轻易生气和埋怨，让自己的内心获得平和。然而，这不仅仅是我看这本书的收获，本书的精神更在于作者不甘平庸的心态。如果你是个普通职业的人你可以甘于平庸，但是你是医生、教师或法官呢？你会希望把你的患病的亲人交给平庸的医生？把你的孩子交给平庸的老师吗？正如作者所说，当赌注是我们或孩子的生命的时候，任何满足于平庸现状的人提供的服务，我们都不想要。如果我们要求别人优秀，为什么不能同样要求自己优秀？作者是印度第二代移民，父母都是医生，他在行医之前特别考查了印度一些落后地区的医疗系统和状况。他发现有限的医疗条件和资源并不会限制一个人成为好医生，只有你有心，巧思多思动手去做，一定会成为优秀的医生，发展出一套行之有效的技术或方法改进医疗结果，做到美国同行无法做到的事情，给人们带来福音。他认为，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。每一个成就的起步都异乎寻常地简单，仅仅来源于医生发现问题的意愿和修正问题的决心。这个道理不仅适应于医学界，对任何行业都是一样的道理，只有用心才会做好。有天赋是重要的，更重要的是对于本职工作的热爱和勤奋，用心想着做好事情，提高效率，改正错误，像对待病人一样对待自己的工作。那么无论做什么都会不甘平庸，做到极致。书的最后一章，作者对读者提出了五点要求——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。抱怨只会带来负面情绪，与其抱怨不如想着如何解决问题。他的第三个建议是：勤于统计。不管我们从事哪一方面的工作，都应该成为自己领域内的“科学家”。你统计的是什么不重要，但你必须得对自己统计的东西感兴趣。如果你对自己感兴趣的东西进行统计，一定会得到一些有趣的收获。他的第四个建议是：笔耕不辍。你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这些都没关系，只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美，但只需添加你对自己领域的一些小小体会。写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。这一点建议似乎为我对自己一点小小爱好的坚持提出了合理的解释和充分的理由。好友评价我写的不好，我咋一听有些惊愕和失望，很快就接受了，因为我不能回避自己内心的想法。爱写和写得好不好没有必然的联系，我不会因为得到负面评价就此放弃，但也没有想着如何提高。写能让我整理自己的想法，面对读过的书经历的生活提炼出自己的一些感受，并不是要成名成家，只是对自己的人生有个交代。我也相信这如同我学语言一样，会有一段瓶颈期，坚持下去一定会有进步！加油！

医学是复杂的

一个比较新奇的伦理学视角，比如医生是否应该协助执行死刑。一个角度：作为医生，或许违背医生的天职，但是作为公民，还是应该支持民选政府的法律吧，作为个人，也是可以支持死刑制度，这样看来协助执行死刑并不一定就是错误，更多是一种价值观的选择。各价值观相互冲突，取法律为最大公约数为底线也是可取的。挖坑待填。

以成效为导向的医疗创新

《医生的精进》一书集中讨论医疗中的一个问题：投资科研和新技术，还是努力提高现有医疗方法的功效，哪种方式更有可能挽救更多的生命？和多数人的直觉相反，相比发展新的治疗方法，运用已有的知识技术，提高和改善临床疗效可能是更有效的途径。实践中，我们并没有有效运用科学已经赋予我们的能力，也没有付出多少努力去改变这一现状，而如果我们把成效（结果）作为一门科学，成千上万的生命就会得到挽救。以乳腺癌为例，工业化国家中，乳腺癌的死亡率已下降到大约25%，下降的原因，1/4或甚至可能一半的原因要归功于女性更多的进行乳房X光片检查。这种方法发挥作用的关键是，每年都要按时进行检查。那么，有多少女性能够每年做一次呢？一个统计并不乐观，16名女性中，只有1名能够坚持10年。不做检查的原因五花八门，责任当然往往在女性自身，但她们之所以不坚持，有几种主要原因，包括检查耗费时间、令人不适、很麻烦，有这种设施的医院不多，对没有保险的人来说价格过于昂贵，且做完检查很少能得到相关结果和提示。美国政府和私人基金每年会花费10亿美元研究乳腺癌的新疗法，却极少有人想到投资改善乳房X光片检查的舒适度和方便性。这只是一个例子，却能够说明提高医疗实践的成效会获得巨大的成果。以下是从书中摘录的几个我认为最有启发的小故事，说明在提高医疗成效方法上的创新和改进。个人认为，这些方法的创新，不光在医学领域，在其它领域也极具借鉴意义。一、洗手革命根据美国疾病预防控制中心数据，每年有200万美国人在医院受到感染，其中更有9万人死于感染。在感染防控工作中，最困难的部分其实不是与各种传染病对抗，也不是处理病患和员工中有时会产生的恐慌情绪，而是去敦促临床医生们按要求去做一件事，做好了就能有效遏制感染扩散，那就是要及时洗手。各医院都有关于手部清洁流程的详细规定，也有更加有效的洗手产品，但是医院的病菌感染率并没有下降，原因不是无知和缺乏技术知识，而是医护人员没有遵守规章和对正确的对技术知识加以应用。甚至在手术室最细致认真的人往往是在病房中最马虎的人。针对这种现象，各种改善行动纷纷开展起来，以敦促医护人员主动去遵守规章。如到处张贴提示海报，改造和重新摆放洗手池，对执行较好的科室进行物质奖励，安排感染防控组随机巡查，此等方法不一而足，然而效果甚微。几年前匹兹堡开始了一项防控感染的改革试点，由一名工程师负责一项改革计划，他不问“你们为什么不洗手？”而是问“你们没有做到的原因是什么？”最常见的回答是：“时间不够”，于是，他开始着手对那些浪费时间的事情加以改进。他设计了一个标准化的供应体制，在病床边放置手套、胶带、纱布等物品，这样大家就不需要为寻找这些物品在病房内外来回奔走。听诊器容易带来交叉感染，他没有要求医生在检查两个病人间清洁听诊器，而是在每个病房的墙上配备专用的听诊器，他开展以类似的十几项简化性变革以降低清洁难度，想让每个病房像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有无感染迹象，医生一律为其做鼻腔细胞培养，通过这种方式就可以知道哪些病人携带耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更严格的防范措施。这些措施在短期内取得了良好的效果，但两年后，只有一个科室还在坚持，因为情况没有从根本上得到改善，这个项目最终被撤销。变革的信念并没有熄灭，改革者们从一个故事中得到了启发，这是一项改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划。发起人原本想从外部引入解决办法，但一再遭遇失败。他们发现，其实村民早已了解改善营养不良问题的方法，如怎么种植更富营养的作物，以什么方式养育饥饿儿童更有效等，但大多数当地人就是不愿意仅凭不想干的人说的话而做出改变，于是他们开始探索从自己人身上寻找解决办法。他们让贫困村民自己来提名，看看在他们当中谁家的孩子养的最健壮。然后村民们会拜访那些母亲，亲眼看看他们是怎么做的，这些被推举出来的人被称作“正向偏差”。革命性的转变出现了，村民们发现，尽管一样贫穷，但他们当中也有养育得很好的儿童，而且这些母亲在各方面都未遵守当地人普遍持有的旧观念。这些新方法因而得以传播开来，并在人们心中扎根，两年内，所到之处这些村庄的营养不良率都下降了65% ~ 85%。“正向偏差”理念带来的启发是，可以借助人们已有的能力而非外部建议来指示他们必须如何改变。在试点医院里，医院各级别相关人员被组织起来参加了一系列30分钟的小组讨论，每次会议讨论的宗旨都是：我们聚集在这里，是为了讨论如何解决医院的感染问题，至于如何解决，我们希望了解你们的意见。没人发出指令，也没人灌输教条，大家争相献计献策，有人指出哪些地方没有放置洗手液，有人提供手套供应不足的办法，有人点到一些护士姓名，说她们似乎总能记住清洗双手，很多人说，这是第一次有人询问他们该怎么做。以往的行为模式开始发生变化，员工自行把洗手液放在合适的位置，看到医生忘记洗手，护士会主动提醒。众人的意见并无新奇之处，小组讨论会持续数次后每次也几乎是重复相同的内容，即便重复，小组会还是一直持续下去，因为这是很多人第一次有机会为自己革新。在医院的网站和内部刊物上，改革小组把收集的意见和取得的进步都毫无遗漏的公布出来，挨个部门张贴每月成果，也实施细致监督。投入改革一年后，他们取得了显著进步。二、战场医疗新体系研究发现，决定士兵生死的不光是敌方武器是否先进，医疗体系也是极其重要的影响因素。战场上武器的火力增强了，但致命性却降低了——重要原因之一就是医院提供了更好的外伤治疗。美国独立战争期间，美国军人面对的是敌人的剌刀和单发步枪，伤兵死亡率是42%；二战中，敌军使用手榴弹、炸弹、炮弹和机枪，伤兵死亡率反倒只有30%，朝鲜战争期间，武器杀伤力更大，伤兵死亡率却降到25%。但朝鲜战争后半个世纪里，这个数据一直没有继续往下降。军方迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法。之前最有前景的途径是发明新的治疗方法和技术，但近些年来并无这方面的突破，军队医疗人才的供给也相当不足。但近期的伊拉克战争和阿富汗战争中，美军的死亡人数出现了显著的、历史性的下降，原因只是因为医生们将已有的知识和技术更好的应用于实践中，一些只能说是简单、平庸的改进方法，比如要求士兵穿防弹衣、用直升机运送伤员等，在战场上发挥了巨大的作用。一项关键性的发现是抢救时间的控制，民用医疗有所谓的“黄金1小时”，如果在1小时内开始治疗，绝大多数外伤患者都能被抢救过来，但战场上的伤势，尤其是失血情况要严重的多，受伤的士兵只有“黄金5分钟”而已，防弹衣可以稍微延长，直升机可以加速撤离，但仍不够迅速，于是军队转而采取一种“前线外科手术小组”的做法。这些小组规模很小，只携带最轻便的常规医疗设备，跟随部队一起上到战场。一旦伤员被送来即立即拖救。由于战场上伤员中80%都是枪伤等穿透性伤口，比起普通创伤，他们需要救生手术处理的频率要高得多。由于物资供给有限，他们只能为伤员提供短时间手术治疗，以及不超过6小时的术后重症特护。所以，小组成员把治疗重点放在控制损害而不是最终修复上，采取必要措施来避免细菌感染和大量出血。他们会把手术时间控制在两小时内，稳定伤情后，伤员往往还处于麻醉状态，戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合，肠道也没连接好，血管还需要修补，就会被立刻转送到上一级医疗单位接受治疗。他们上级医疗单位是野战支援医院，即使到了这一级，治疗目的也不一定是最终修复，伤员在这里停留数天，需要更长时间才能实现救治目标的伤员会转送到更上一级医院。刚开始时，那些伤势最严重的伤员平均要经过8天才能从战地医院送到国内医院，但随着这个体系运转，这个时间平均已缩短至4天，这个体系奏效了。三、疫苗赔偿体系疫苗让千万儿童受益，但每年，平均1万名接种儿童之中就有1名被疫苗的副作用伤害。一种解决方案是司法索赔。从1980-1986年，律师针对医生和疫苗生产商向美国法院提出的伤害索赔金额超过35亿美元。但带来的后果是，他们胜诉后，疫苗价格突然暴涨，一些生产商退出行业，疫苗库存减少。于是新的解决方案被提了出来。如今，美国的每支疫苗价格中包含0.75美分的附加费，大约占总成本的15%，政府用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受疫苗损害的儿童。这项方案无需区分医生的过失和运气不佳，已知的疫苗副作用的伤害种类已经由一个专家小组罗列出来，如果患者符合其中一项症状，基金就会支付赔偿金。由于这些成本可被预知并且平均分配，疫苗生产商不仅回到了市场，还研制生产出了更多的新型疫苗。该方案还将生产商的资料公之于众，受到患者控告的厂商名称和理由都无一遗漏。对获赔资格和赔偿金额做出武断的限制是保证该体系正常运转的必要措施，这套体系仍有缺陷，但比起司法手段，它帮助的人群要大的多。四、阿普伽新生儿评分表20世纪30年代，生孩子还是女人一生中最危险的事情：150名孕妇当中就有1名在分娩中死亡。当时的一份报告证实，医生能力不足是一个重要原因。因此医学界开始采取一系列策略：针对医生个人从业资格制定严格规定，接生婴儿的医生必须经过培训，对医生应当遵循的步骤、采取有风险干预措施的许可方面设置严格章程，倘若出现产妇死亡情况医院管理部门和政府将展开调查。这些措施效果明显，到20世纪50年代，产妇死亡的风险降低了90%，除了抗生素的使用起到一定作用外，严格的执业标准功不可没。但新生儿的情况并不乐观，在30个新生儿当中就有1个在出生时死亡，比起一个世纪前毫无起色，人们不知道如何改善，直到一位名叫维珍尼亚•阿普伽（Virginia Apgar）的纽约医生想到一个办法，该办法简单的令人难以置信，却彻底改革了医院接生和新生儿的护理工作。这个方法就是设计一个评分表，护理人员根据0 ~ 10的等级标准对新生儿状况进行评分，婴儿浑身呈粉红色可得2分，有啼哭可得2分，进食良好可得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移动得2分，心率超过100得2分，10分表示新生儿出生时状况最佳，4分或以下代表婴儿不健全，体质虚弱。阿普伽新生儿评分表发表于1953年，带来了革命性影响。原本临床上，新生儿的状况是一种难以确定、全凭印象判断的抽象概念，这个评分表将其转化为人们可以收集和比较的数字。阿普伽评分表简单实用，计算方便，给临床医生提供了即时反馈，让他们能综合客观的了解自己的治疗效果。而在其他领域，医生们习惯对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率等，但没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来以评定一个患者的总体状况。很难说一台复杂手术结束后病人死亡可能性是1/50还是1/500。医生间喜欢相互竞争，都希望自己接生的新生儿能够得到更好的分数，评分表起到的激励作用促使医生尽力保证新生儿状况更好。评分表促使还医护人员付出更多的精力，细心观察和记录每个婴儿的真实状况，而这些数据的获取又进而引起了数百项修正和创新条例问世，形成了一套产科工作规程。医院在出生后1分钟和出生后5分钟分别记录一次，发现就算出生后1分钟评分很糟糕，通过输氧和保暖措施，他们往往都能被救活，5分钟后的评分结果也都很好，于是医院纷纷设立新生儿重症监护室，种种改进不一而足。今日美国，500个新生儿中才有一个死亡，死亡率下降惊人。阿普伽评分表还影响了医生的选择，当医院管理者们开始关注医生们的评分表结果时，在面临多种选择时，要想提高整体表现，就必须选择更可靠的方法。于是，诸如可靠性更高剖腹产日益普及。而这意味着，产科正在变成一个产业而不是一门技术，为了给新生儿提供更安全的接生服务，就有必要采取更可靠的方法。而可靠的方法必须顾及广大不同医护人员能力和培训的差别，做到简单化和客观化。尽管其他领域的医生私下常常瞧不起产科的同行，他们的工作似乎对技术要求不高，不够精深复杂，但是，其他任何医学专科挽救过的生命数量都不能和产科相提并论。阿普伽评分表还促使在产科上采取新策略，长期以来，医学进步遵循“循证医学”的模式，也就是任何东西被投入实践之前都要经过正确的检验并被证实有效，但这种方法带来的问题是医学研究的进展缓慢以及在实践中没有充分关注病患的实际情况。比如针对普通肺炎，精确严密的实验已研究出哪种抗生素效果最佳，但研究表明，实践中有40%的患者都没有及时获得抗生素治疗，而在得到抗生素治疗的患者中，还有20%被施用的是错误的种类。而产科使用的新策略是，医生根本不会坐等研究实验告诉他们这方法是否可行，他们会直接动手尝试以关注结果是否有所提高，这类似于丰田采取的持续改进方法：飞速前进并始终关注成效，持续努力优化。也许我们不清楚产科的每项改进和创新是否有必要，但这一揽子方案无疑提高了分娩的安全性。五、应对钟形曲线在医疗领域，治疗成果很差和非常出色的医疗团队都居于少数，大多数都处于普普通通的中游水平，形成了一条钟形曲线。一切人类活动中都有钟形曲线的存在，故对比优劣差异十分关键。真正的问题不是处于中等水平，而是就此满足。众所周知，对大多数人来说，平庸就是我们的宿命。我们身边的人在某些方面平庸，比如长相一般，钞票不多，球技普通，我们完全能够接受，但假如普普通通的是你的外科医生、孩子的儿科医生、警察局或者中学呢？录赌注是我们或孩子的生命时，任何满足于平庸现状的人提供的服务，我们都不想要。在医疗体系中，如果鼓励医生打破平庸、追求卓越非常重要。把失败和成功的记录与同行作对比。衡量自己的表现，把所做的事情更加公开化。某些医疗实践之所以能取得更为卓著的成效，关键在于一些细微之处的差别，而这些差别是可以被辨别和研究的，只是因为大家不知道谁是真正做的出色的人，所以学不到那些经验。只有信息公开，了解所有人的医疗成效时，才能比较并判断出谁是最顶尖的，才能向他们学习。

对特鲁多墓志铭的正解

中午刚刚合上《医生的精进》，至此葛文德医生三部曲我已经读过两部，第三部重头戏《最好的告别》已经摆在案头，但是此时，有必要先总结一下前两部的阅读感受——快感与忧心。一直以来我对医生这个职业怀有真切的向往和崇高的敬意，我认为这是当今社会中将个人价值与社会公益结合的最完美职业之一。外科医生手术时的精细技术，面对各类惊险的危机病情，我能从其中感受到源于个人兴趣的阅读的快感。然而，快感是个人的事情，忧心才是阅读此书真正的意义，医生面对突发疾病的偶然性，面对自身知识能力的局限性，尤其是面对生命要消逝时医生的无力感，令人感到无奈中透露着希望，希望中又闪耀着人文的关怀。《医生的修炼》以葛文德个人的视角切入，非常耐读。在读到最后一章关于坏死性筋膜炎的医疗案例时，那已经是一个凌晨，读罢，躺下，脑中却一直围绕着这种恐怖疾病的阴影久久不能入睡，想到疾病的恐怖，想到生命的渺小，想到我们自己真正遭遇到那一刻是该作何感想。书中一系列关于医生个人的亲历故事，让我真实深入到一生的生活与内心。如果说《医生的修炼》是一部关于医生的个体视角的刺激故事集，那么《医生的精进》则包含了更多大胸怀与广视野，众多关于医疗，道德与社会的话题囊括其中，易引发更多人深远的思考。如果你是医生，或者对医疗事业感兴趣，真诚推荐阅读这部书。