植物人促醒综合治疗体系

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2013年初，中南大学湘雅二医院神经外科依托国外引进的先进理念、技术及设备，结合中国国内的临床实践，创新性的提出并开展了通过脑电图、诱发电位、PET、脑血流等检查能评价患者治疗前总体情况，确定受伤的具体功能定位，采用：评估－功能定位－手术－康复综合促醒治疗体系，为国内最 小意识状态植物生存状态患者的诊疗搭建了一个初级平台。

随着现代医学的发展，越来越多的颅脑创伤或者非创伤危重病人得到救治而保住了生命，所以相对来说急性脑外伤或者非创伤性脑损害后所导致的严重意识障碍状态也越来越多，从而此类病人的诊断及治疗越来越受到大家的关注。

书籍目录

1.评估与诊断

植物状态（VS）和最小意识状态（MCS）主要依靠医生的主观判断，误诊率可达15－43%。和VS一样，MCS也常常被人们称为“植物人”，而放弃治疗。而大量的研究表明，通过规范的系统治疗，MCS病人是可以完全或者部分恢复至正常。

目前国内对MCS的评估主要根据患者的主观反应，如对周围环境的反应，对刺激的反应，是否能完成一些简单的命令等。而我们采用更加客观的指标，包括：1）结构方面：常规磁共振、磁敏感加权成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)等，2）功能：脑电图、诱发电位（SEPBAEP）、PET-CT等，3）脑血流：经颅多普勒等。

1.1脑组织结构指标检查：

头部MRI平扫+增强扫描，可显示患者脑组织结构是否完整，有无其他颅内异常或其他并发症，脑干、延髓、丘脑解剖结构是否完整，有无提示功能受损情况，这些因素都与治疗方案选择及预后密切相关。

1.2神经电生理检查指标：

肢体的感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentials，SEP），这是诊断MCS及评价疗效的最敏感和最可靠的指标，MCS主要表现为出现P15点时的传导时间延长，及N20波幅的降低，若治疗前SEP波形仍处于消失状态，则为预后不良指标；

脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotentials，BAEP）则为提示脑干功能情况的一项重要指标，若患者受伤前为耳聋，此检查无意义；若术前患者Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期延长甚至消失、波幅降低，则提示预后不良。

痛觉诱发电位P250(pain-relatedP250);

24h视频脑电图检查：24h视频脑电图示脑电图在持续脑电频率分析中异常或只是轻度异常时患者预后较好。

1.3脑血流：

经颅多普勒超声：这是提示手术必要性及预后的一项重要指标，当局部脑灌注血流（rCBF）大于20ml/100mg/min时进行手术干预，患者的预后要明显优于rCBF小于20ml/100mg/min的情况。

2.治疗与康复

2.1 药物治疗

目前应用于MCS术后辅助治疗的促醒药物主要有多巴胺类似物、脑细胞活性物、纳洛酮及其它一些相关药物。

多巴胺类似物：机理为脑损伤后一般可导致中枢多巴胺神经元及神经通路破坏，导致多巴胺合成减少，影响神经递质传递进而影响神经功能。

脑细胞活性药物：主要作用于受伤后脑功能的恢复，增加脑血管血流量，对改善认知、记忆行为效果明显。

纳洛酮：是非特异性阿片受体拮抗剂，它可能是一种安全有效的长期昏迷患者的促醒药物。目前认为它可以维持血压及脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，对颅脑外伤后引起的呼吸抑制，纳洛酮也有明显的解抑制作用。

其他药物：包括抗癫痫药物、尼莫同、银杏叶制剂、神经生长因子等，多见于综合治疗体系当中。特别是抗癫痫药物使用，一般来说外伤后患者有诱发癫痫可能，癫痫发作（特别是大发作）容易加重神经细胞的缺血缺氧，故认为癫痫应早期预防、早治疗。但从另一方面来说抗癫痫药物具有镇静作用，长期使用反而加重患者意识障碍，有报道称抗癫痫药及解痉药都被认为对PVS恢复不利。

2.2 手术治疗

在国外，脑深部电刺激（DeepBrainStimulation，DBS）和颈部脊髓硬膜外刺激（cervicalspinalcordstimulation，cSCS）都可用于MCS的治疗。但是由于SCS诱导肌肉痉挛而DBS则不能，而这种诱导出的肌肉痉挛是对MCS患者恢复有益，Takamitsu等人最新研究主张对于MCS的患者采用SCS，对于VS患者采用DBS。颈部脊髓硬膜外刺激（cervicalspinalcordstimulation，cSCS）是日本学者Komai等[8]首先应用于PVS促醒，治疗方法是将条状电极片置于颈C1-3脊髓硬膜外，予以持续脊髓硬膜外电刺激；通常认为这种方式能改善MCS患者的电生理活动，刺激上行性网状激活系统，影响神经递质水平及增加脑血流。

2.3 尽早行康复治疗

3.1防治继发性并发症：每日仔细查体及监测、合适预防及治疗计划能优先避免或减少并发症产生，容易产生的并发症有：①膀胱及泌尿道并发症：如泌尿道感染②直肠并发症：便秘、腹泻等③营养不良④应激性溃疡⑤深静脉血栓、褥疮、异位骨化等，可予以抬高下肢，加强翻身、关节活动方可避免。

3.2高压氧：MCS术后患者通过高压氧可用于改善脑微循环、改善脑干网状激活系统功能，纠正脑缺氧，降低颅内压。一般常规治疗压力为0.2-0.25MPa，一般10次为一个疗程，每日常规一次，每次间断吸纯氧80-90min，一般治疗2-3疗程，严重颅脑损伤者可延长疗程。

3.3感觉刺激治疗：对昏迷的患者应提倡高强度多种感觉刺激，因为网状激活系统主要与催醒和醒觉有关，通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、视觉、听觉等起反应。术后应该每天给予患者：1.音乐及声音刺激：每天播放患者昏迷前喜欢的音乐，家人尽量多说话给患者听，同时观察患者的面部表情、脉搏、呼吸、睁眼等变化，从而了解患者对声音刺激的反应。尽量挑选患者反应强烈的声音播放。

3.4语言及、站立及肢体活动康复：术后予以刺激放置喉部进行语言功能训练，站立床进行站立训练，包括每日进行四肢活动训练。因为患者昏迷后四肢一般肌张力较高，关节异常紧绷，不每日进行四肢关节活动将导致四肢关节僵硬、骨化性肌炎，以致以后四肢无法活动可能。所以术后语言、四肢功能训练同样每日必做，而且不仅又专科医师做，其他时间可由患者家属帮助患者活动四肢关节，以防止肌张力增高而导致挛缩和永久性畸形残废。

综上所述，通过前述检查能评价患者治疗前总体情况，并依此对患者的治疗方案选择及预后起到一定的提示作用。对于患者治疗方案选择前的诊断，应根据患者颅脑创伤后昏迷时长因素、患者的年龄因素、患者的伤情因素、患者昏迷后颅内压因素、下丘脑及脑干损伤程度因素、呼吸功能因素及全身严重合并伤因素，神经电生理评估等多方面综合评价，选择不同的治疗方式。

内容概要

最小意识状态（minimallyconsciousstate,MCS）是急性脑外伤或者非创伤性脑损害后所导致的严重意识障碍状态中的一种，但表现证明其对自身和周围环境具有微弱但却有确切认知的状态，它不同于植物状态（vegetativestate，VS）。植物状态（vegetativestate，VS）是缺乏对自身和环境觉知的一种状态，此类患者认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令，但丘脑下部及脑干功能存在，有睡眠觉醒周期，可以保持自主呼吸和血压，能自动睁眼或刺激下睁眼，单眼球的跟踪运动无目的性。而最小意识状态（minimallyconsciousstate,MCS）是一种对自身和周围环境具有有限但清晰的知晓的状态，对环境刺激相关的动作或有效行为可作为有目的的行为，可以遵从简单的指令，有目的性的行为（包括偶然出现的与环境有关的动作和情感反应，可以对带有感情的刺激产生适当的哭或笑反应，眼球可以跟踪或凝视移动物体）

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