《文明的代价》章节试读

《文明的代价》的笔记-第118页 - 大破产

医保改革也是能够说明特殊利益集团巨大的影响力的一个例子。奥巴马在这个领域付出了巨大努力并试图取得某些进展。他的确取得了一些进展，但其付出的巨大代价是严重打击了公众对医保改革的信心，同时还不得不在大公司权力面前屈服。当2009 年年初开始其立法征程时，奥巴马政府其实并不打算提出一个明确的计划，因为最近一个提出过的医保计划——克林顿总统刚上任那年所提出——就遭遇了失败。一个明确的计划据说会导致游说者们集中火力进行围攻。
奥巴马决心避免同两个关键的大公司部门——医疗保险公司和制药公司——发生对抗。例如，倘若他提出一个正式计划，要切实地控制医保成本，或者将政府竞争引入到保险市场（通过所谓的民众选择），那么私有保险公司就会奋力封杀这样的改革。因此，从一开始奥巴马就对私有公司挤眉弄眼，示意大公司的游说者们他不会在关键性的成本和竞争问题上做大刀阔斧的改革。他没有对其选民和普罗大众介绍多少有关改革的内容，只是反复地告诉公众说成本控制是一个核心问题，还说改革内容中包含了公众选择的自由。类似地，奥巴马同大制药公司进行了早期的谈判并达成协议，表示他能够保证美国不会探索药品定价的新方法。这一点自然也从来就没有向美国公众解释清楚。
在接下来的15 个月里，整个围绕医保改革的辩论便处于一种十分离奇的状态。奥巴马无法将一个明确的计划摆到桌面上来，因为他同企业界达成的幕后协议同他的大多数民主党同僚们所持有的观点相互矛盾，而且实际上那也同大多数民众的观点相左。在2009 年期间，公众反复地在各种民意调查报告中显示出他们支持选择由政府主导的计划，从而同私人公司主导的计划展开竞争。根据哥伦比亚广播公司和《纽约时报》的联合民意调查，在2009 年6—7 月，支持这类计划和反对这类计划的公众比例是66% 对27%；
根据皮尤民意调查中心的调查结果，这个数据是52% 对37%。 通过说明这样的政策仍然是其重要选择，奥巴马力图稳住公众对他的支持，但另一方面，他却不愿意向公众清楚地解释白宫同那些私有大公司之间所达成的谅解。后来的情势变得更加扑朔迷离，因为其计划中成本高昂的那部分——为了扩大医保覆盖范围而提供大规模补贴——意味着在21 世纪第二个10 年的后半部分时间里，美国每年需要支付相当于GDP 的1% 左右的额外开支。但是，如果想通过对高收入者增加征税的办法来筹集这笔资金，这显然是不会让政治上强势的那些群体感到高兴的。奥巴马最终通过拙劣的修修补补提出了一个医保大杂烩，其中包括对老年医疗保健开支作一些削减，对高收入家庭的工薪总额适当增加征税，以及对主要由高收入家庭所承担的高额私人保险计划增加征税（对后两者的征税所得有可能在2015 年财年达到GDP 的0.1%，在2018 年财年达到GDP 的0.2%，在2021 年财年达到GDP 的0.3%）。在有关医保问题的论辩过程中，我曾经问过一位女国会议员，了解关于医保立法的糟糕情况。她差不多是将头全部埋进双手里说道：“说客，说客。”对我来说，这好比是库特兹（Kurtz）在《黑暗之心》的最后场景中嘟哝着：“恐怖，恐怖。”
有关医保问题的论辩实际上再次揭示了美国政治被特殊利益集团所操控的事实 。在15 个月的论辩过程中，美国政府失去了公众对它的信任，同时也失去了它自身对改革努力的一贯坚持。由于无法在整个过程中提出一个始终连贯的计划，奥巴马让公众变成了局外人。他精力充沛地挑战“医保改革”，但很少有人（包括他本人）能够每个星期都清楚地理解当时的立法改革到底走到了哪一步。公众也无法确切地评价某些关键变化（如公众的选择、成本控制的系统性变化或者扩大医保资助范围的各种可能途径）的价值和可能性。奥巴马政府和国会都转向问计于它们所喜欢的那些专家的观点，而美国人民却没有机会系统地了解专家们关于各种可供选择的建议到底都存在哪些优点和缺陷的分析。总之，我们被告知不要去了解国会山中到底是怎样“制作香肠”的，而只要准备来吃那些香肠——不管你喜欢与否。