《精神分析治疗：实践指导（万千心理）》章节试读

《精神分析治疗：实践指导（万千心理）》的笔记-第16页 - 什么是精神分析性治疗？

弗洛伊德认为阻抗是分析工作中必须加以克服的令人沮丧的障碍。使用这个术语，弗洛伊德并不是要指责他的来访者不合作，他是在说明，病人在分析或者治疗过程中会坚守他们熟悉的模式，哪怕这些模式是自我挫败的，病人依然会在无意识中努力重复它们。

《精神分析治疗：实践指导（万千心理）》的笔记-第341页 - 实践指导

第一章、 什么是精神分析性治疗
1、精神动力性助人方法的首要主题乃是：我们对自己越诚实，我们就约有机会过上一种更为满意和有益的生活。此外，精神分析的敏感性承认这样一个事实：对自己的动机保持诚实对我们而言并不容易。在精神分析的殿堂里各种不同的治疗方法拥有一个相同的目标，即培养且日益增强一种能够承认我们意识不到的东西的能力，也就是培养承认我们自己身上一些东西的能力，那些东西对我们而言是困难或者痛苦的。这些无意识现象可能包含脆弱感（精神代偿失调、破碎以及毁灭的风险）、空虚感（对羞耻的易感、对完美的渴望、对全能的幻想、对特殊性和特权的幻想）、矛盾感（愿望和抑制之间的张力、相互矛盾的情绪、或是追求相悖的目标）、道德缺陷（自我欺骗、伪善的诱惑、无视行为的不良后果）、或者性欲、贪婪、竞争以及攻击性——这些都是由早期经典弗洛伊德理论“热情地”揭示出的现象。
2、 心理动力性治疗具有以下特征：
1）聚焦与情感和情绪的表达；2）探索病人回避特定话题或阻碍治疗进程之活动的意图（如对阻抗的工作）；3）识别病人动作、思维、情绪、体验以及关系（客体关系）的模式；4）强调过去的经历；5）聚焦于人际体验；6）强调治疗关系（移情和治疗联盟）；7）探索欲望、梦以及幻想（内心心理动力）。
3、精神分析与心理治疗
精神分析是一种期限不定的、努力去理解一个人所有核心的潜意识想法、愿望、担忧、冲突、防御和认同的方式。人们寻求精神分析的目的可能回事为了获得个人成长、或者是为了更深刻地理解他们自己的病人抑制为之挣扎的各种问题。
心理治疗有更为有限的目标，诸如缓解具体的障碍、减少痛苦以及建立更强健的心理结构等。
4、反移情
反移情是普遍现象。进入到病人的主观世界往往会激活治疗师生活中任何对应存在的内容。因此，一个有着性虐待史的女士和她的治疗师发现，他们正以微妙的方式在扮演着熟悉的对应角色，Davies谈到在这样的成对关系中会普遍存在这些角色：例如“参与虐待的父母和被忽视的孩子；残酷的施虐者和无助、无能、暴怒的受害者；理想化的救世主和需要被救助的孩子；诱惑者和被诱惑着”。活现已经最终成为了对治疗过程的分析性理解的核心概念。
5、如何判断干预是否有效？
判断一个干预是否恰当或者有帮助的标准，不是看这个干预在多大程度上遵循了标准程序，而是/甚或是看这个干预在多大程度上使得病人更加自由地谈话、暴漏更多真实或者恼人的情绪、以及加深分析的工作。（kubie,1952）
6、如何看待一门理论
我一直认为，若想从某一理论中获益最大，无论是精神分析或者其他，那么人们最好能像尊敬自己的来访者那样去尊敬这一理论的拥护者。对于来访者，我们尽力去理解他们为何而来，他们努力系那个解决的问题是什么，问题的解决方法在什么样的环境下行得通。当治疗师可以做到真诚的共情时，就不可能去拒绝来访者，哪怕是对有精神病问题的人，也不会将其看做是完全不可理解或者固执到毫无希望的人。
第二章、 精神分析的敏感性
1、 好奇与敬畏
父母情感强烈，那么孩子通常会寻求带来强烈情感的伴侣；父母疏忽大意，那么孩子莫名地会找到忽视他们的伴侣。拥有酒鬼父亲的女儿，会哀叹她们被酒精依赖的男性所吸引；拥有抑郁妈妈的儿子，可能会像飞蛾破获一样被不快乐的女性吸引。就哪一点来说，虐待拥有寻找到受虐狂的雷达；恋童癖了解孩子的眼神里是否显示了对操纵的困惑或脆弱，这种困惑或脆弱使他们更有可能 容忍骚扰。
2、 认同和共情
心理动力学派的临床医生通过禀赋和训练注意到，当他们尝试理解产生幻觉的精神分裂症、坚定的自残者、挨饿的厌食者——甚至是虐待狂的精神病患者时，他们会在自己身上发现精神病的、边缘的、身体执念的、虐待狂的部分。党羽一个正在处理它人格上的困难方面的人一起工作时，治疗师们预计，他们自己的类似特点也会被激活。这种向来访者认同的倾向、为了识别越来越深的情感共情而努力挖掘的倾向，与临床社会工作者和宗教咨询者的支持性态度是相似的。
“为了发现病人，我们必须在自己身上寻找他”认同和共情在精神分析治疗中具有核心价值，努力理解求助者的最主要的“工具”是我们的共情，而共情最主要的“传递系统”是我们人本身。不管我们从更理性的理解（理论、研究和临床报告）中的获益事实很么，我们“触及”患者的能力（或更准确地说，我们接近的对患者的理解必然缺少完整性，不可能达到完美的准确性）、用有效的方式将我们的理解传递给患者的能力，主要依赖于我们的直觉能力和情感能力。心理动力性工作让治疗师既快乐又疲劳的一个长期根源是，治疗师需要一直来回移动，试图进入病人的主观世界、然后出来、反省自己被病人侵染的经验。有些病人会感觉到，他们的治疗师是正确的、但缺乏情感投入；这样的病人在接受治疗时会带着令人窒息的羞耻感，这种羞耻感引起他们的服从、对抗与麻痹，而不是善于接纳和情感的成熟。有些病人会感觉到，他们的治疗师是错误的，但尝试认同他们；这样的病人不会感受到羞耻，他们将会在治疗中按照约定继续努力，并尝试让自己被理解。
3、 主观性与情感调谐
经验表明，大多数人如果不经历对那些曾影响他的人、家庭、社会或思想意识的愤怒或者憎恨，他就不能实现分离、个体化，并最终形成对过去的良性接纳。所有已知的社会都认为，一个刚刚丧亲的人在恢复正常的人在恢复正常功能之前，会经历悲伤的阶段。只要一个人能够表达对无法抵抗的事情的情感反应，那么这些事情就不会成为创伤性经历。
4、 信仰
通常来访者最初设想的改变并不是实际发生的改变，这只是因为，实际发生的改变是来访者最初想象不到的。一个前来寻求治疗的女性可能想要学习怎样降低抑郁，相反她学会了表达以前没有系统描绘过的感情、在关系中为自己的利益而协商、识别可能让自己感觉抑郁的情境，理解了哪些让她抑郁的情境和她特定的成长经历之间的联系，体会到她为超出自己控制能力的事情而责备自己的倾向，学会了控制那些以前不受她影响的事情，学会了心烦时安慰自己而不是斥责自己。随着治疗的进展，她逐渐丢掉了抑郁症中所有植物神经的、情感的和认知的症状。但更重要的是，她可能从没想象到她真实的感觉可以达到现在这样的程度，而且这种感觉在她的情绪世界历变得更加稳固。
有时，人们来做治疗是希望能够帮他们摆脱某种人际关系，相反，他们发现自己学会了某些处事方式，能够让那种人际关系比之前想象得更令人满意。有时会发生相反的事情：人们来做治疗，希望能够挽救或促进某个关系，但最终发现，这么做的代价实在太大了，分开是他们唯一可接受的选择。治疗师的信仰不是依附于对某个特定结果的期待，而是依附于一种信念，即，展开，如果两个人认真地努力工作，那么自然的成长过程将遵循它的自愈逻辑得以展开，而治疗之前这个成长过程曾被病人生活中的事故所阻滞而几近停滞。这种信仰认为，努力追求个人经验的真相，拥有其内在的治疗价值。
第三章、 帮来访者做好准备
1、 建立安全感
治疗师对来访者总体人格类型和具体心理障碍的诊断印象，对于评估生命危险具有深远意义。报告有自杀冲动的双向情感障碍病人或者抑郁症病人会因为治疗师理解他们有希望死去的权利而感到欣慰；而边缘型人格障碍病人回忆自杀相威胁，因为他们已经学会用这种方式唤起强烈的注意和关心。当边缘型来访者面临着将要与很重要的人物或事物分离的时候，来访者表现出“自杀姿态”是很常见的情况。有时候，仅仅简单谈论面临失去的时候他们极度忧伤的感受，就足以解除自杀威胁了。实际上，如果过快进入通常的危机干预计划条目和方法、以及方法的可能性，具有相对边缘倾向的病人往往会感到自己的话“没有被倾听”（因为治疗师没有提到来访者孤独和痛苦的感受，这些才是自杀威胁所要传达的内容），并且继续将自杀威胁升级以确保让治疗师听到。有些人表达自杀想法是想交流他不想活下去的直白愿望；而有些人则是用隐喻的方式表达一种现有的内心死去的感受。当治疗师对来访者体验的本质真心感兴趣，而不是焦虑地冲向危机管理程序，无论哪种人格类型的危机来访者通常都会非常感激。
第六章、基本治疗过程
1、倾听
Lawrence hedges针对神经症型人格组织、自恋型人格组织、边缘型人格组织以及“欠组织”人格的病人（原始的、非结构的和精神病水平的，与紊乱型依恋类型相关）描述了四种不同的倾听观点。他建议，对神经症水平的来访者要倾听弗洛伊德学派的主题（驱力动机、结构性冲突和防御），对自恋型组织的来访者要倾听自体心理主题（与自体客体相关的自体凝聚及破碎），对边缘型的来访者要倾听客体-关系的主题（融合对遗弃，情感分化，分离，个性化），对尚在试图组织自己的个体要倾听克莱因学说的主题（贪婪，嫉羡、憎恨，偏执——分裂位）。
2、 谈话治疗
从最显著的支持性到最显著的探索性心理治疗是一个连续谱。我们和任何一个来访者在这个连续谱上的哪个位置工作与科恩伯格所提出的精神病理严重水平有很大相关：对于那些神经症水平的患者，我们可以一直问开放性问题，并邀请他们探索；对于那些边缘水平的患者，我们要指望双方的努力，它要求我们积极主动、限定设置、解释原始的动力，还要关注此时此地的关系，对于那些精神病水平的患者，我们需要的是教育的、正常化的、并明确支持病人的能力。
更母亲式的表达更适合于心理发展停滞和缺陷的病人（如那些更加空虚的、令人耗竭的自恋动力的病人，他们往往将解释体验为攻击，对于这样的人，更倾向于科胡特学派母性的方式），而更解释性、父亲式的语气更适合于治疗由无意识冲突引发问题的病人（当我们遇到那些更傲慢自大，具有自恋病理学特点的病人时，我们将更多使用科恩伯格更加父性的、面质的语气进行解释，因为这样的病人并往往不尊敬那些经不起他们折腾的人）。大多数病人对这两种语气的回应都需要，能够从一种模式优雅地转换到另一种模式是心理治疗艺术的核心。
3、 精神分析性倾听和治疗权力
即使处于非常强大地位的权威，包括治疗师，他们角色本身的影响力不足以抵消来自童年的许多信息的影响，这些信息因为不易被意识觉察到而使整个大脑显得空空荡荡。我的一个朋友，由身处严厉的波士顿爱尔兰天主教亚文化而性压抑的父母养育长大，她努力发展她被压抑的性欲潜能；她尤其感觉到内心有一种对自慰的强大禁令。作为一个成年人，理智上她感到她的禁忌荒谬可笑。她希望能够享受自己的身体，但每一次，她甚至只是想到触摸她的生殖器，她都变得焦虑难耐或身体变得毫无感觉。她向一个牧师坦诚她的问题，牧师向她解释说，当代教堂最权威的人士不认为自慰是一种罪过——事实上，相比利用或滥用其他人，他们认为自慰是最可取的性的表达形式。他鼓励她去享受上帝的礼物，即她的自我唤起的能力。她欢欣鼓舞地回家，希望这个权威的允许能将她解放。但当她试着自慰时，她仍被内就打败，她的身体反应完全关闭。后来，她去看一个性治疗师，但当她发现自己无法做治疗师布置的分级细致的家庭作业练习时，她放弃了治疗。
与以上经验相对照，后来，她向我描述在精神分析中，她的移情如何慢慢达到情感的顶峰。在分析师办公室内安全的氛围中，她被邀请探索她的情感生活，她开始体验到自己越来越像那个在她过分守礼且吓人的母亲面前的孩子。当分析师的一般边界对她而言好像有点像是专断而不合理的限制时，她渐渐有勇气来不压抑地表达愤怒和怨恨了。她体验到分析师压迫性的“规则”，并为此而攻击她的治疗师，数周之后，她能接受这个事实：分析师实际上赞成她享受她的性欲能力。自这一刻其，自慰禁忌开始消散。一旦分析师在她的主观世界的感情层面上变得像她少女时代压制的母亲一般强大，他的“允许”带来了比她敏感的牧师或她称职的性治疗师大得多的影响。
这个故事兼具启发与警示作用。它得到一个圆满结局，因为分析师可以容忍通过他培育移情而释放出的情感风暴，还因为尽管他的边界不断受到冲击，他仍坚定清楚的维护着边界。他享用着自己的权力，但没有滥用之。另一方面，更加不详的结局有可能发生，如果分析师的行事方式使病人对自己的压抑或对自己尝试解决压抑而带来的强烈情绪感到羞辱，或者如果分析师试图过早地与她“讲道理”，或者如果分析师防御性地坚持认为说这些情绪是针对病人的母亲，而不是针对他的（这可能很容易地被合理化为“移情解释”），以此来消除她因觉得被束缚而产生的愤怒——更不用提如果治疗师十分自恋地认为他的病人想要从他身上获得的不是情绪可用性和职业自制而是性刺激，非常可能引发的灾难。
第八章、莫莉
1、来访者的自我主宰感
最初这种努力所采取的形式是向我说出她丈夫的想法，通常是有关她的想法，本功能且要求我肯定或批判这些想法。举例来说，“汤姆说我忘记我的梦是因为我事实上对分析怀有敌意。会是这样吗？”回应这样的问题需要一个我觉得难以坚持的原则。我时常感到受了引诱，而且我不止一次屈服过，我被引诱去阐述每个问题的内容，以及表达对不在场的汤姆的赞同或反对。然而，我大部分时候紧记要推动莫莉的自我主宰感这一目标，于是我会问她对于汤姆所说的，她有何想法和感受。对她行为的“解析性”联想经常引出她对合母亲相似模式的愤怒记忆。我试图鼓舞自己和她最终深信，她是可以判断何为自己“真正”感觉的唯一的人。
2、受虐与分离中的危险
当莫莉开始看到她的婚姻正是她与母亲关系痛苦方面的一次重演时，她陷入了抑郁。尽管还不能够自己，但她停止了如此自动地顺从于汤姆的控制行为，如研究者所言，当一个受虐的妇女开始在心里上与施虐者分离时危险有所增加，据说是她不断增长的自主感激怒了汤姆。
第九章、唐娜：与偏执型病人的治疗
根据所受的训练，我知道偏执型的病人需要感受到治疗师心甘情愿的完全坦白。建议这样做的理由是偏执型病人投射得太多，他们或许需要有人告知他们所观察到的内容里哪些方面是准确的（以便让他们感觉不那么疯狂），同样或许也需要有人说出他们正在错误解读的部分（这样他们能够认识到他们常常正确地接收到一些现象，却错误滴理解其含义。）这种工作风格也反映了一种认识，当一个治疗师毫无防御地回答问题时，偏执型病人会将其体验为支持，而当治疗师只是简单地回答问题，偏执型病人会将其体验为支持，而当治疗师只是简单地回答问题，偏执型病人会体验到一种危险的虚弱或阴险的逃避。因此，我与唐娜之间典型的互动就会是“为什么你总是把头发梳成这个样子？假如你弄了一些很流行的东西，你担心显得太有魅力了吗？”“事实上，我十分喜欢自己的头发梳成这样。根据我那60年代的审美观，这就是很有魅力。但是我猜你不会同意‘微笑着’。”然后，我可能接着说：“你知不知道为什么你今天脑子里一直想着我的外表？”